病歷檔案管理規(guī)定全文

　　根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，醫(yī)院為保證檔案病歷客觀、真實、完整，保護(hù)病人合法權(quán)益不受侵害，加強病歷檔案規(guī)范化管理，維護(hù)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院的合法利益，制定如下規(guī)定：

　　一、病歷檔案管理

　　(一)門診病歷由病人本人負(fù)責(zé)保管

　　(二)各科室(病區(qū))病歷歸檔前，由各科室(病區(qū))醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)管理，各級醫(yī)師應(yīng)按《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》認(rèn)真填寫整理，由科室(病區(qū))質(zhì)控醫(yī)師逐一復(fù)查，最后交科(病區(qū))主任全面審閱，每份病歷完善無誤后再送交病案室。

　　(三)各科歸檔病案，由病案室嚴(yán)格驗收。凡經(jīng)審查屬重要缺項，應(yīng)通知科室(病區(qū))至病案室修正，一周內(nèi)未修改，則按審查評分情況計入科室(病區(qū))歸檔病歷質(zhì)量分。

　　(四)由病案室負(fù)責(zé)集中管理住院病歷檔案，負(fù)責(zé)病歷檔案整理、查核、登記、裝訂、計算機數(shù)據(jù)處理、病案信息質(zhì)量審核和控制、檔案上架和保管。任何科室(病區(qū))或個人不得以任何理由拖延或拒絕出院病人的病歷檔案歸檔。

　　(五)嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿歸檔病歷。使用歸檔病歷者，不得擅自拆卸、破損、剪貼、損毀和復(fù)制病歷檔案。

　　(六)醫(yī)院職工(包括進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)生、研究生)不得私自藏匿出院病人病歷檔案，不得將自己或親屬的病歷檔案攜走放置家中據(jù)為已有。非本院醫(yī)務(wù)人員不得直接在病區(qū)內(nèi)翻閱或攜走病歷檔案。

　　(七)因醫(yī)療活動和復(fù)印等需要攜帶住院病歷離開臨床科室(病區(qū))時，應(yīng)由該科室經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)攜帶和保管住院病歷。

　　(八)醫(yī)院職工未經(jīng)管理人員同意，不得擅自進(jìn)入歸檔病歷庫房翻閱病歷。

　　(九)病案管理部門和個人應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，妥善保管病案，嚴(yán)防病案遺失，如果因遺失病案而引發(fā)醫(yī)療糾紛將由遺失科室和遺失者負(fù)主要責(zé)任。

　　二、病歷檔案調(diào)閱管理

　　(一)除涉及對病人實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱病人的病歷資料。

　　(二)因科研、教學(xué)需要要查閱本科室病歷需經(jīng)醫(yī)教部審批同意后查閱，僅限于在病案閱覽室查閱，不得外借出病案閱覽室?？缈撇殚啿“福仨毺顚憽恫v調(diào)閱申請書》，申請書由申請科(病區(qū))主任、病歷所屬科室(病區(qū))主任簽名及醫(yī)教部同意后方可查閱，閱后立即返還，查閱者不得泄露病人的隱私。

　　(三)公安、司法機關(guān)因辦理案件需要查閱病歷檔案時，查閱人必須出具采集證據(jù)的法定證明和執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證件后，經(jīng)醫(yī)教部審批同意，書面通知病案管理人員提供服務(wù)。

　　(四)經(jīng)醫(yī)教部審批同意的其他情況可調(diào)閱病歷檔案。

　　三、病歷檔案借閱管理

　　(一)為防止病歷的丟失引發(fā)醫(yī)療糾紛和影響醫(yī)療糾紛的處理，醫(yī)院嚴(yán)格控制限制病歷檔案的借閱，除正常醫(yī)療活動必須借閱外，任何人不得以任何理由借閱病歷。

　　(二)對病人實施醫(yī)療活動的醫(yī)師，需要借閱歸檔病歷時，必須辦理借閱手續(xù)，原則上不得跨科借閱病歷檔案。

　　(三)借閱醫(yī)院歸檔病歷，只限于臨床科室查房會診、疑難病例討論、死亡病例討論，讀片討論會或病人再次入院需借出參考的病案。

　　(四)臨床經(jīng)管醫(yī)師借閱歸檔病歷，應(yīng)填寫病歷借閱單，由科(病區(qū))主任或副主任醫(yī)師簽字同意，并在病案管理室辦理手續(xù)后方可借閱。

　　(五)各臨床科室醫(yī)護(hù)人員，無權(quán)將本科室住院病人的病歷檔案，私自借給他人。

　　(六)醫(yī)院職工外出進(jìn)修、出國和調(diào)離時，必須歸還自己所借的歸檔病歷，簽注銷病歷檔案借閱清單后，人事管理部門方可辦理離院手續(xù)。

　　(七)凡涉及到醫(yī)療事故爭議的歸檔病歷，病案管理人員必須嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療事故管理條例》中的病歷復(fù)印規(guī)定，違反該規(guī)定引起不良后果的，將按當(dāng)事人責(zé)任大小，遵照醫(yī)院規(guī)定。

　　四、病歷檔案復(fù)印管理

　　(一)根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，在醫(yī)教部審批同意后，提供病歷檔案復(fù)印。

　　(二)我院受理下列人員或機構(gòu)復(fù)印病歷檔案資料的申請：

　　1、病人本人或其代理人;

　　2、死亡病人家屬及其代理人;

　　3、保險機構(gòu)、公安、司法機關(guān)。

　　(三)醫(yī)教部受理復(fù)印病歷申請時，申請人須按下列要求提供有關(guān)證明材料。

　　1、申請人為病人本人的，應(yīng)提供其有效身份證明;

　　2、申請人為病人代理人的，應(yīng)提供病人及其代理人的有效身份證明，申請人與病人代理關(guān)系的法定證明材料;

　　3、申請人為死亡病人近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供病人的死亡證明及其近親屬的有效身份證明，申請人是死亡病人近親屬的法定證明材料;

　　4、申請人為死亡病人近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病人的死亡證明，死亡病人近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡病人與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡病人近親屬代理關(guān)系的法定證明材料;

　　5、申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，病人本人或其代理人同意的法定證明材料;病人死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡病人近親屬或其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規(guī)定的除外。

　　6、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要復(fù)印病歷資料的，公安司法機關(guān)應(yīng)出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。

　　(四)申請復(fù)印病歷檔案資料，必須填寫申請表，經(jīng)醫(yī)教部登記、審核后，通知病案室提供病歷資料客觀部分的復(fù)印，并在申請人核對無誤共同簽字后，加蓋證明印章。

　　(五)住院病人住院期間的病歷，因醫(yī)療活動或病人需要復(fù)印病歷資料時，必須按照上述第3條(1)(2)之規(guī)定提供有關(guān)證明材料，并經(jīng)醫(yī)教部審核同意后，由臨床科室(病區(qū))醫(yī)師負(fù)責(zé)攜帶和保管病歷資料到病案資料室復(fù)印。在經(jīng)管醫(yī)師和申請人在場的情況下，提供復(fù)印病歷檔案資料的客觀部分，并經(jīng)申請人核對無誤后，在病人、醫(yī)師和病案室負(fù)責(zé)提供復(fù)印工作人員共同簽字后，加蓋證明印章。

　　(六)醫(yī)院提供復(fù)印病歷檔案資料，可按照規(guī)定收取工本費。

　　(七)醫(yī)院提供申請人復(fù)印的病歷檔案資料包括：住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄。

　　病歷的作用是什么

　　病歷既是臨床實踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國家的寶貴財富。為此，醫(yī)護(hù)人員在書寫病歷時一定要實事求是、嚴(yán)肅認(rèn)真、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、一絲不茍。病歷對醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。

　　1、醫(yī)療：病歷既是確定診斷、進(jìn)行治療、落實預(yù)防措施的資料，又是醫(yī)務(wù)人員診治疾病水平評估的依據(jù)，也是患者再次患病時診斷與治療的重要參考資料。通過臨床病歷回顧，可以從中汲取經(jīng)驗、教訓(xùn)，改進(jìn)工作，提高醫(yī)療質(zhì)量。

　　2、教學(xué)：病歷是教學(xué)的寶貴資料，是最生動的教材。通過病歷的書寫與閱讀，可以使所學(xué)的醫(yī)學(xué)理論和醫(yī)療實踐密切結(jié)合起來，鞏固所學(xué)知識，開闊視野，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學(xué)生的邏輯思維能力及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療作風(fēng)。

　　3、科研：病歷是臨床研究的主要素材。通過臨床病歷總結(jié)分析，尋求疾病發(fā)生、發(fā)展、治療轉(zhuǎn)歸的客觀規(guī)律及內(nèi)在聯(lián)系，研究臨床治療、預(yù)防措施與疾病、康復(fù)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)篩選新

　　的醫(yī)療技術(shù)和藥物，推動醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展。

　　4、醫(yī)院管理：大量的病歷資料分析可以客觀地反映出醫(yī)院工作狀況、技術(shù)素質(zhì)、醫(yī)療質(zhì)量、管理措施、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等醫(yī)院管理水平。病歷中的許多素材是國家衛(wèi)生統(tǒng)計的重要指標(biāo)。因此，檢查病歷、分析病歷，從中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，是了解醫(yī)院工作狀態(tài)、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段之一，也是加強醫(yī)院管理、提高醫(yī)院管理水平的重要措施。

　　5、防?。和ㄟ^對病歷的分類統(tǒng)計和分析，可以了解臨床醫(yī)務(wù)人員貫徹“三級預(yù)防”原則，防病防殘措施的落實情況及各種常見病、多發(fā)病的發(fā)生與發(fā)展情況，為控制和落實預(yù)防措施、貫徹預(yù)防為主方針提供依據(jù)。

　　6、法律：病歷是處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。因此，病歷是有效地保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的重要文件。

　　國家規(guī)定病歷多久歸檔

　　一、國家規(guī)定病歷要多久歸檔

　　1、國家規(guī)定一般病歷在病人出院后72小時之內(nèi)歸入病案室。在醫(yī)療機構(gòu)建有門診病歷檔案的，其門診病歷由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)保管，沒有在醫(yī)療機構(gòu)建立門診病歷檔案的，其門診病歷由患者負(fù)責(zé)保管。

　　住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)保管。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私。

　　2、法律依據(jù)：《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第二條

　　病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

　　二、病歷保存年限最長是多久

　　根據(jù)法律規(guī)定，病歷分為三種：

　　1、住院病歷，醫(yī)院保管時間不得少于30年，遺失或損壞均為院方責(zé)任；

　　2、在醫(yī)院建立檔案的門診病歷，醫(yī)院保管時間不得少于15年；

　　3、由患者保存的門診病歷，包括化驗單、檢查單、掛號票根等，這些患者一定要妥善保管。

　　國家規(guī)定病歷多久歸檔

　　法律分析：3日歸檔。病歷歸檔的時限性評價方式是根據(jù)病案室每月的《病歷歸檔情況月報表》進(jìn)行綜合評價。評價指標(biāo)包括：24小時檔率、48小時歸檔率、72小時歸檔率等。1、工作日出院的病歷歸檔日計算：病案首頁的出院日期+72小時。2、節(jié)假日出院的病歷歸檔日計算：出院日期+出院日期后的節(jié)假日天數(shù)+72小時。

　　法律依據(jù)：根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》第二條規(guī)定：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。