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病歷檔案的整理歸檔管理

時(shí)間:2023-01-24 作者:老師 來(lái)源:網(wǎng)絡(luò) 點(diǎn)擊量:

病歷檔案的整理歸檔

一、國(guó)家規(guī)定病歷要多久歸檔
1、國(guó)家規(guī)定一般病歷在病人出院后72小時(shí)之內(nèi)歸入病案室。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門診病歷檔案的,其門診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管,沒(méi)有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門診病歷檔案的,其門診病歷由患者負(fù)責(zé)保管。住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的,需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者隱私。
2、法律依據(jù):《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第二條  
病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。
二、病歷保存年限最長(zhǎng)是多久
根據(jù)法律規(guī)定,病歷分為三種:
1、住院病歷,醫(yī)院保管時(shí)間不得少于30年,遺失或損壞均為院方責(zé)任;
2、在醫(yī)院建立檔案的門診病歷,醫(yī)院保管時(shí)間不得少于15年;
3、由患者保存的門診病歷,包括化驗(yàn)單、檢查單、掛號(hào)票根等,這些患者一定要妥善保管。

病歷檔案管理規(guī)定

  病歷檔案管理規(guī)定是如何實(shí)施制定的呢?下文是病歷檔案管理規(guī)定,歡迎閱讀!
        病歷檔案管理規(guī)定全文  
     根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》,醫(yī)院為保證檔案病歷客觀、真實(shí)、完整,保護(hù)病人合法權(quán)益不受侵害,加強(qiáng)病歷檔案規(guī)范化管理,維護(hù)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院的合法利益,制定如下規(guī)定:
 
     一、病歷檔案管理
 
     (一)門診病歷由病人本人負(fù)責(zé)保管
 
     (二)各科室(病區(qū))病歷歸檔前,由各科室(病區(qū))醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)管理,各級(jí)醫(yī)師應(yīng)按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》認(rèn)真填寫整理,由科室(病區(qū))質(zhì)控醫(yī)師逐一復(fù)查,最后交科(病區(qū))主任全面審閱,每份病歷完善無(wú)誤后再送交病案室。
 
     (三)各科歸檔病案,由病案室嚴(yán)格驗(yàn)收。凡經(jīng)審查屬重要缺項(xiàng),應(yīng)通知科室(病區(qū))至病案室修正,一周內(nèi)未修改,則按審查評(píng)分情況計(jì)入科室(病區(qū))歸檔病歷質(zhì)量分。
 
     (四)由病案室負(fù)責(zé)集中管理住院病歷檔案,負(fù)責(zé)病歷檔案的整理、查核、登記、裝訂、計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)處理、病案信息質(zhì)量審核和控制、檔案上架和保管。任何科室(病區(qū))或個(gè)人不得以任何理由拖延或拒絕出院病人的病歷檔案歸檔。
 
     (五)嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿歸檔病歷。使用歸檔病歷者,不得擅自拆卸、破損、剪貼、損毀和復(fù)制病歷檔案。
 
     (六)醫(yī)院職工(包括進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)生、研究生)不得私自藏匿出院病人病歷檔案,不得將自己或親屬的病歷檔案攜走放置家中據(jù)為已有。非本院醫(yī)務(wù)人員不得直接在病區(qū)內(nèi)翻閱或攜走病歷檔案。
 
     (七)因醫(yī)療活動(dòng)和復(fù)印等需要攜帶住院病歷離開臨床科室(病區(qū))時(shí),應(yīng)由該科室經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)攜帶和保管住院病歷。
 
     (八)醫(yī)院職工未經(jīng)管理人員同意,不得擅自進(jìn)入歸檔病歷庫(kù)房翻閱病歷。
 
     (九)病案管理部門和個(gè)人應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定,妥善保管病案,嚴(yán)防病案遺失,如果因遺失病案而引發(fā)醫(yī)療糾紛將由遺失科室和遺失者負(fù)主要責(zé)任。
 
     二、病歷檔案調(diào)閱管理
 
     (一)除涉及對(duì)病人實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱病人的病歷資料。
 
     (二)因科研、教學(xué)需要要查閱本科室病歷需經(jīng)醫(yī)教部審批同意后查閱,僅限于在病案閱覽室查閱,不得外借出病案閱覽室??缈撇殚啿“?,必須填寫《病歷調(diào)閱申請(qǐng)書》,申請(qǐng)書由申請(qǐng)科(病區(qū))主任、病歷所屬科室(病區(qū))主任簽名及醫(yī)教部同意后方可查閱,閱后立即返還,查閱者不得泄露病人的隱私。
 
     (三)公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件需要查閱病歷檔案時(shí),查閱人必須出具采集證據(jù)的法定證明和執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證件后,經(jīng)醫(yī)教部審批同意,書面通知病案管理人員提供服務(wù)。
 
     (四)經(jīng)醫(yī)教部審批同意的其他情況可調(diào)閱病歷檔案。
 
     三、病歷檔案借閱管理
 
     (一)為防止病歷的丟失引發(fā)醫(yī)療糾紛和影響醫(yī)療糾紛的處理,醫(yī)院嚴(yán)格控制限制病歷檔案的借閱,除正常醫(yī)療活動(dòng)必須借閱外,任何人不得以任何理由借閱病歷。
 
     (二)對(duì)病人實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)師,需要借閱歸檔病歷時(shí),必須辦理借閱手續(xù),原則上不得跨科借閱病歷檔案。
 
     (三)借閱醫(yī)院歸檔病歷,只限于臨床科室查房會(huì)診、疑難病例討論、死亡病例討論,讀片討論會(huì)或病人再次入院需借出參考的病案。
 
     (四)臨床經(jīng)管醫(yī)師借閱歸檔病歷,應(yīng)填寫病歷借閱單,由科(病區(qū))主任或副主任醫(yī)師簽字同意,并在病案管理室辦理手續(xù)后方可借閱。
 
     (五)各臨床科室醫(yī)護(hù)人員,無(wú)權(quán)將本科室住院病人的病歷檔案,私自借給他人。
 
     (六)醫(yī)院職工外出進(jìn)修、出國(guó)和調(diào)離時(shí),必須歸還自己所借的歸檔病歷,簽注銷病歷檔案借閱清單后,人事管理部門方可辦理離院手續(xù)。
 
     (七)凡涉及到醫(yī)療事故爭(zhēng)議的歸檔病歷,病案管理人員必須嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療事故管理?xiàng)l例》中的病歷復(fù)印規(guī)定,違反該規(guī)定引起不良后果的,將按當(dāng)事人責(zé)任大小,遵照醫(yī)院“四、病歷檔案復(fù)印管理
 
     (一)根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》,在醫(yī)教部審批同意后,提供病歷檔案復(fù)印。
 
     (二)我院受理下列人員或機(jī)構(gòu)復(fù)印病歷檔案資料的申請(qǐng):
 
     1、病人本人或其代理人;
 
     2、死亡病人家屬及其代理人;
 
     3、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安、司法機(jī)關(guān)。
 
     (三)醫(yī)教部受理復(fù)印病歷申請(qǐng)時(shí),申請(qǐng)人須按下列要求提供有關(guān)證明材料。
 
     1、申請(qǐng)人為病人本人的,應(yīng)提供其有效身份證明;
 
     2、申請(qǐng)人為病人代理人的,應(yīng)提供病人及其代理人的有效身份證明,申請(qǐng)人與病人代理關(guān)系的法定證明材料;
 
     3、申請(qǐng)人為死亡病人近親屬的,應(yīng)當(dāng)提供病人的死亡證明及其近親屬的有效身份證明,申請(qǐng)人是死亡病人近親屬的法定證明材料;
 
     4、申請(qǐng)人為死亡病人近親屬代理人的,應(yīng)當(dāng)提供病人的死亡證明,死亡病人近親屬及其代理人的有效身份證明,死亡病人與其近親屬關(guān)系的法定證明材料,申請(qǐng)人與死亡病人近親屬代理關(guān)系的法定證明材料;
 
     5、申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的,應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,病人本人或其代理人同意的法定證明材料;病人死亡的,應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,死亡病人近親屬或其代理人同意的法定證明材料,合同或者法律另有規(guī)定的除外。
 
     6、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件,需要復(fù)印病歷資料的,公安司法機(jī)關(guān)應(yīng)出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。
 
     (四)申請(qǐng)復(fù)印病歷檔案資料,必須填寫申請(qǐng)表,經(jīng)醫(yī)教部登記、審核后,通知病案室提供病歷資料客觀部分的復(fù)印,并在申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤共同簽字后,加蓋證明印章。
 
     (五)住院病人住院期間的病歷,因醫(yī)療活動(dòng)或病人需要復(fù)印病歷資料時(shí),必須按照上述第3條(1)(2)之規(guī)定提供有關(guān)證明材料,并經(jīng)醫(yī)教部審核同意后,由臨床科室(病區(qū))醫(yī)師負(fù)責(zé)攜帶和保管病歷資料到病案資料室復(fù)印。在經(jīng)管醫(yī)師和申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下,提供復(fù)印病歷檔案資料的客觀部分,并經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后,在病人、醫(yī)師和病案室負(fù)責(zé)提供復(fù)印工作人員共同簽字后,加蓋證明印章。
 
     (六)醫(yī)院提供復(fù)印病歷檔案資料,可按照規(guī)定收取工本費(fèi)。
 
     (七)醫(yī)院提供申請(qǐng)人復(fù)印的病歷檔案資料包括:住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。
        病歷的作用是什么  
     病歷既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié),又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù),是國(guó)家的寶貴財(cái)富。為此,醫(yī)護(hù)人員在書寫病歷時(shí)一定要實(shí)事求是、嚴(yán)肅認(rèn)真、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、一絲不茍。病歷對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。
 
     1、醫(yī)療:病歷既是確定診斷、進(jìn)行治療、落實(shí)預(yù)防措施的資料,又是醫(yī)務(wù)人員診治疾病水平評(píng)估的依據(jù),也是患者再次患病時(shí)診斷與治療的重要參考資料。通過(guò)臨床病歷回顧,可以從中汲取經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn),改進(jìn)工作,提高醫(yī)療質(zhì)量。
 
     2、教學(xué):病歷是教學(xué)的寶貴資料,是最生動(dòng)的教材。通過(guò)病歷的書寫與閱讀,可以使所學(xué)的醫(yī)學(xué)理論和醫(yī)療實(shí)踐密切結(jié)合起來(lái),鞏固所學(xué)知識(shí),開闊視野,培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學(xué)生的邏輯思維能力及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療作風(fēng)。
 
     3、科研:病歷是臨床研究的主要素材。通過(guò)臨床病歷總結(jié)分析,尋求疾病發(fā)生、發(fā)展、治療轉(zhuǎn)歸的客觀規(guī)律及內(nèi)在聯(lián)系,研究臨床治療、預(yù)防措施與疾病、康復(fù)的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)篩選新
 
     的醫(yī)療技術(shù)和藥物,推動(dòng)醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展。
 
     4、醫(yī)院管理:大量的病歷資料分析可以客觀地反映出醫(yī)院工作狀況、技術(shù)素質(zhì)、醫(yī)療質(zhì)量、管理措施、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等醫(yī)院管理水平。病歷中的許多素材是國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)的重要指標(biāo)。因此,檢查病歷、分析病歷,從中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題,是了解醫(yī)院工作狀態(tài)、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段之一,也是加強(qiáng)醫(yī)院管理、提高醫(yī)院管理水平的重要措施。
 
     5、防病:通過(guò)對(duì)病歷的分類統(tǒng)計(jì)和分析,可以了解臨床醫(yī)務(wù)人員貫徹“三級(jí)預(yù)防”原則,防病防殘措施的落實(shí)情況及各種常見病、多發(fā)病的發(fā)生與發(fā)展情況,為控制和落實(shí)預(yù)防措施、貫徹預(yù)防為主方針提供依據(jù)。
 
     6、法律:病歷是處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。因此,病歷是有效地保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的重要文件。

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病歷檔案的整理歸檔

國(guó)家規(guī)定病歷多久歸檔

法律分析:3日歸檔。病歷歸檔的時(shí)限性評(píng)價(jià)方式是根據(jù)病案室每月的《病歷歸檔情況月報(bào)表》進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括:24小時(shí)檔率、48小時(shí)歸檔率、72小時(shí)歸檔率等。1、工作日出院的病歷歸檔日計(jì)算:病案首頁(yè)的出院日期+72小時(shí)。2、節(jié)假日出院的病歷歸檔日計(jì)算:出院日期+出院日期后的節(jié)假日天數(shù)+72小時(shí)。

法律依據(jù):根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第二條規(guī)定:病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

病歷檔案的整理歸檔

國(guó)家規(guī)定病歷多久歸檔

法律分析:一般情況下實(shí)行病歷72小時(shí)歸檔制度。即病歷在病人出院后72小時(shí)之內(nèi)歸入病案室。

法律依據(jù):《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》

第二條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

第三條 本規(guī)定適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷的管理。

第四條 按照病歷記錄形式不同,可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。

第五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度,設(shè)置病案管理部門或者配備專(兼)職人員,負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評(píng)估與反饋制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理。

第六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私,禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。

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